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Formulaire de DEmande de licence

 

questionnaire de sante

Autorisation parentale

 

fiche medicale +de 35 ans

Documents a fournir :

- Le formulaire de demande de licence complété, daté et signé.
            o Encadré simple sur-classement complété, cacheté et signé par le médecin pour tous les jeunes jusqu'à M17 inclus (afin que votre enfant puisse jouer en catégorie supérieure).
            o Encadré assurance complété.
            Pour les seniors :
            o Si pas de certificat médical fourni au club en 2016-2017 : encadré certificat médical complété, cacheté et signé par le médecin.
            o Si Certificat Médical fourni au club pour 2016-2017 : compléter et conserver le Questionnaire de Santé, puis cocher la case correspondant si toutes vos réponses son négatives. Si une seule réponse est positive, le certificat médical est obligatoire.
            o + de 35 ans : la fiche médicale « Senior + » complétée, cachetée et signée par le médecin.
- Une photocopie recto/verso de la pièce d’identité (uniquement pour les nouveaux adhérents). 
- 1 photo d'identité.
- Le règlement de la cotisation (payable en carte bleue, chèque, espèces, coupons Sport).
 
NOTA pour les + de 35 ans :
Pour les licenciés de +35 et jusqu’à 45 ans, lors de la 1ère prise de licence, un certificat médical datant de moins d’un an est exigé. Entre chaque renouvellement triennal, le licencié doit renseigner un questionnaire de santé et attester que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative.  Si ce n’est pas le cas, le licencié devra fournir un nouveau certificat médical. Pour les licenciés de +45 ans, le certificat médical doit être établit annuellement.
          
 
 

quand/comment remettre ses documents

Lors de la matinée d'inscriptions du
Aux permanences suivantes :

Chez Benoît GABORIEAU
15 rue de la Vendée
85130 LES LANDES-GENUSSON

ou par mail : licences.aslandaise@gmail.com
 

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